Клостридия (клостридиальная инфекция), кал, методом ПЦР, качественное определение

Клостридия (Clostridium difficile) – анаэробная спорообразующая бактерия, которая является главной причиной антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Анализ на типирование токсинов клостридии хроматографическим методом позволяет не просто обнаружить присутствие бактерии в кале, но и определить, вырабатывает ли она токсины А и/или В – именно токсины, а не сама бактерия, являются причиной заболевания. Это принципиальное разграничение определяет тактику лечения: обнаружение нетоксигенного штамма не требует специфической терапии, тогда как токсигенный штамм – прямое показание для немедленного лечения.

Что такое Клостридия и почему она опасна

Клостридия – грамположительная анаэробная бактерия, которая в норме присутствует в кишечнике небольшого числа здоровых людей (около 2-5% взрослых), не вызывая никаких симптомов. Её особенность – способность образовывать споры, чрезвычайно устойчивые к внешней среде: они сохраняются на поверхностях, руках и медицинском оборудовании в течение месяцев и не уничтожаются стандартными дезинфицирующими средствами на спиртовой основе.

Главный механизм патогенности клостридии – нарушение нормального микробного барьера кишечника. В норме 4000 видов бактерий нормальной микрофлоры конкурируют с патогенами за питательные вещества и места прикрепления к стенке кишечника, не давая C. difficile размножаться. Когда антибиотики уничтожают эту защитную флору, бактерия получает возможность бесконтрольно колонизировать толстый кишечник, вырабатывать токсины и вызывать заболевание.

С появлением гипервирулентных штаммов (NAP1/BI/027), вырабатывающих токсинов в 16-23 раза больше обычных штаммов, клостридия инфекция стала встречаться не только у госпитализированных пациентов, но и у молодых лиц без факторов риска.

Токсины клостридиальной инфекции: механизм повреждения кишечника

Патологические изменения при клостридиальной инфекции определяются не самой бактерией, а её токсинами. Анализ определяет три токсина:

• Токсин А (энтеротоксин, TcdA) – повреждает энтероциты путём инактивации малых GTPаз семейства Rho, что ведёт к разрушению цитоскелета клетки и нарушению плотных межклеточных контактов. Результат – повышение проницаемости кишечного барьера, массивная секреция жидкости в просвет кишечника и профузная диарея. Токсин А также активирует воспалительный каскад с выбросом провоспалительных цитокинов.
• Токсин В (цитотоксин, TcdB) – в 10 раз более цитотоксичен, чем токсин А. Действует аналогичным механизмом через инактивацию Rho-протеинов, но с большей силой. Все токсигенные штаммы клостридиальной инфекциисодержат токсин В – с токсином А или без него. Именно токсин В является основным фактором вирулентности и непосредственно ответственен за формирование псевдомемб­ранозного колита.
• Бинарный токсин (CDT, cdtA/cdtB) – дополнительный фактор вирулентности, присутствующий у гипервирулентных штаммов. Он нарушает структуру актинового цитоскелета клеток кишечника иным механизмом – через АДФ-рибозилирование актина. Бинарный токсин усиливает адгезию бактерии к кишечной стенке и повышает тяжесть заболевания. Его наличие ассоциировано с более тяжёлым течением, более высокой частотой рецидивов и повышенной летальностью.

Клинические проявления клостридиальной инфекции

Клинический спектр CDI варьирует от бессимптомного носительства до угрожающего жизни токсического мегаколона:

• Бессимптомное носительство – обнаружение клостридиальной инфекции (в том числе, токсигенных штаммов) при отсутствии диареи. Лечения не требует, но носитель может быть источником заражения для других
• Лёгкая и средняя форма – диарея более 3 раз в сутки неоформленным стулом, схваткообразные боли в животе, субфебрильная температура. Лейкоцитоз в общем анализе крови. Большинство случаев
• Тяжёлая форма – выраженная диарея с кровью и слизью, высокая температура (38,5°C и выше), выраженный лейкоцитоз (более 15×10⁹/л), гипоальбуминемия, обезвоживание. При колоноскопии – характерные псевдомембраны на слизистой толстой кишки
• Фульминантная форма – токсический мегаколон, перфорация кишечника, сепсис, полиорганная недостаточность. Летальность при этой форме достигает 30-50%. Парадоксально: при фульминантном течении диарея может прекратиться из-за паралитической кишечной непроходимости – что ошибочно расценивается как улучшение
• Рецидивирующая форма – возобновление симптомов в течение 8 недель после завершения лечения. Риск рецидива после первого эпизода – 20-25%, после второго – 40-65%. Рецидивирующее течение является одной из главных проблем современной клинической практики

Кто входит в группу риска развития клостридиальной инфекции?

Главный фактор риска – приём антибиотиков. Практически любой антибиотик способен запустить CDI, однако наибольший риск несут клиндамицин, цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны и ампициллин. Дополнительные факторы риска:

• возраст старше 65 лет – иммунный ответ к клостридиальной инфекции снижается с возрастом, микробиота становится менее разнообразной и менее устойчивой к колонизации
• госпитализация – стационары и учреждения долгосрочного ухода являются главными резервуарами споровых форм клостридиальной инфекции
• приём ингибиторов протонной помпы – снижение кислотности желудка облегчает выживание спор при прохождении через желудок
• онкологические заболевания и химиотерапия – иммуносупрессия и повреждение кишечного эпителия
• воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и НЯК значительно повышают восприимчивость
• хроническая почечная недостаточность
• трансплантация органов
• предшествующий эпизод клостридиальной инфекции – каждый рецидив значительно повышает риск следующего

Показания к назначению анализа на токсиныклостридиальной инфекции

• диарея у пациентов, получавших антибиотики в течение предыдущих 2 месяцев – главное и наиболее частое показание
• диарея, развившаяся в первые 72 часа после госпитализации – типичная нозокомиальная клостридиальной инфекции
• подозрение на псевдомембранозный колит – эндоскопически подтверждённые псевдомембраны при диарее
• тяжёлая или фульминантная диарея с системными признаками воспаления (высокий лейкоцитоз, гипоальбуминемия, повышение креатинина)
• рецидив диареи после завершения курса антибиотиков от клостридиальной инфекции – для исключения нового эпизода или рецидива
• диарея у онкологических пациентов на фоне химиотерапии
• нарастание лейкоцитоза без установленной причины у госпитализированного пациента

Важно: анализ на клостридиальную инфекцию не назначается при оформленном стуле (диареи нет) и у детей до 2 лет (в этом возрасте бессимптомное носительство токсигенных штаммов является нормой и не требует лечения).

Хроматографический метод: принцип и преимущества

Хроматографический метод (иммунохроматография) – экспресс-тест, основанный на использовании специфических антител к токсинам A и B, конъюгированных с коллоидным золотом. При прохождении образца кала через мембрану тест-полоски токсины, если присутствуют, связываются с антителами и образуют видимую цветную полосу. Результат доступен в течение 15-30 минут.

Хроматографический метод определяет три позиции независимо:

• энтеротоксин TcdA (токсин А) – выявлен / не выявлен
• цитотоксин TcdB (токсин В) – выявлен / не выявлен
• бинарный токсин cdtA/cdtB – выявлен / не выявлен

Интерпретация результата

Ключевое правило: диагноз Клостридиальная инфекция устанавливается только при сочетании положительного теста на токсины с клиническими симптомами (диарея ≥3 раз в сутки). Положительный тест при оформленном стуле – признак носительства, не требующего лечения.

Лечение клостридиальной инфекции и восстановление микробиоты в МЦ «Альтернатива»

Стандартное лечение клостридиальной инфекции – антибиотики с активностью против клостридиальной инфекции (ванкомицин, фидаксомицин, метронидазол). Парадоксально, но лечение клостридиальной инфекции – это снова антибиотики, которые снова нарушают микробиоту. Именно поэтому рецидивы после стандартного лечения возникают так часто: причина CDI – разрушенная микрофлора – не устраняется, а лишь временно подавляется очередным курсом антибиотиков.

В МЦ «Альтернатива» восстановительная программа после клостридиальной инфекции направлена на то, чего стандартное лечение не даёт: восстановление нормальной микробиоты и кишечного барьера, которые являются единственной надёжной защитой от рецидива.

Восстановление микрофлоры кишечника после дисбактериоза включает ректальные инсуффляции озоно-кислородной смесью – санация толстого кишечника озоном уничтожает остаточную патогенную флору и создаёт среду, благоприятную для восстановления нормальных бифидо- и лактобактерий. Восстановление печени после антибиотиков – обязательный параллельный этап: курсы ванкомицина и метронидазола оказывают значительную гепатотоксическую нагрузку, и детоксикация печени снижает риск побочных эффектов и ускоряет выздоровление.

Дисбактериоз после клостридиальной инфекции имеет выраженный характер и без коррекции поддерживает хроническую воспалительную нагрузку на кишечник. Висцеральная терапия нормализует моторику толстого кишечника, которая при клостридиальной инфекции значительно нарушается. Восстановление после длительного приёма антибиотиков – комплексная программа, включающая детоксикацию, нормализацию микрофлоры и поддержку иммунной системы. При дисбактериозе кишечника у детей после клостридиальной инфекции – особенно важна мягкая восстановительная программа без дополнительной антибактериальной нагрузки.

Как правильно собрать кал для анализа на клостридиальную инфекцию

• анализ проводится только при наличии диареи (жидкий или неоформленный стул) – исследование оформленного кала не имеет диагностической ценности
• кал собирается в стерильный контейнер с ложечкой
• не использовать слабительные перед сбором
• доставить в лабораторию как можно быстрее – при комнатной температуре не позднее 2 часов, при хранении в холодильнике (+4°C) – в течение 24 часов
• не применять клизмы перед сбором
• сообщить врачу обо всех принятых антибиотиках и их дозах – это важно для интерпретации результата

Часто задаваемые вопросы о клостридиальной инфекции и токсинах

• Если токсины на клостридиальную инфекцию не выявлены, но диарея после антибиотиков продолжается – что делать? Отрицательный результат на токсины при сохраняющейся диарее указывает на антибиотик-ассоциированную диарею иного происхождения (нарушение моторики, дисбактериоз без клостридиальной инфекции) или на ложноотрицательный результат при очень ранней стадии. Следует повторить анализ через 48 часов или дополнить ПЦР-диагностикой на клостридиальную инфекцию и исследование на другие возбудители кишечных инфекций.В медицинском центре «Альтернатива» дополнительно может проводиться комплексное обследование организма с использованием Комплекса Медицинского Экспертного, которое позиционируется как скрининговая оценка различных возможных нарушений и инфекционных факторов. Результаты такого обследования следует рассматривать как дополнительную информацию и оценивать вместе с клиническими симптомами и лабораторными исследованиями.
• Нужно ли повторять анализ на клостридиальную инфекцию после лечения для контроля? Нет. Токсины C. difficile могут обнаруживаться в кале ещё несколько недель после клинического выздоровления. Критерий выздоровления – исчезновение симптомов, а не отрицательный результат теста. Повторное тестирование после лечения не рекомендуется.
• Можно ли заразиться клостридиальной инфекцией от больного человека? Да. Споры клостридиальной инфекции передаются фекально-оральным путём и чрезвычайно устойчивы во внешней среде. Основной путь внутрибольничной передачи – руки медперсонала. Именно поэтому мытьё рук с мылом (а не антисептик!) является ключевой мерой профилактики – мыло физически смывает споры, тогда как спирт их не убивает.
• Почему бинарный токсин важен клинически? Наличие бинарного токсина (CDT) является маркером гипервирулентного штамма. Такие штаммы ассоциированы с более тяжёлым течением, более высоким риском рецидивов (до 40-65%), более высокой летальностью и более частой необходимостью хирургического лечения. Обнаружение бинарного токсина требует более интенсивной схемы лечения.

Материал для исследования: образец кала

Метод исследования: иммунохроматографический метод

Срок готовности: 4 рабочих дня

Диагностика и лечение клостридии