Бак исследования на Бетта-гемолитический стрептококк + антибиотикограмма

Бактериологическое исследование на Бетта-гемолитический стрептококк группы А с антибиотикограммой – двухэтапный анализ, который сначала выявляет наличие патогенного возбудителя в биологическом материале, а затем определяет его чувствительность к конкретным антибактериальным препаратам. Это принципиальное отличие от экспресс-тестов на стрептококк, которые дают лишь ответ «есть / нет»: антибиотикограмма позволяет врачу назначить именно тот препарат, к которому данный конкретный штамм бактерии восприимчив, – и избежать лечения «вслепую».

Бетта-гемолитические стрептококки – группа бактерий, объединённых по способности разрушать эритроциты крови (гемолизировать их) при росте на кровяном агаре. Среди них наибольшее клиническое значение имеют стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) – главный возбудитель бактериальной ангины, фарингита и скарлатины, и стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae) – ключевой патоген при беременности и у новорождённых. Реже выявляются стрептококки групп C, F и G, способные вызывать аналогичные заболевания.

Streptococcus pyogenes (группа А): главный виновник бактериальной ангины

Стрептококк группы А (БГСА) является возбудителем 15-30% всех случаев острого фарингита и тонзиллита у взрослых и 30-40% у детей школьного возраста. Именно бета-гемолитический стрептококк – тонзиллит нуждается в обязательном лечении антибиотиками – не потому что он тяжелее, чем вирусный фарингит, а потому что без лечения он может вызывать серьёзные постстрептококковые осложнения.

Опасность БГСА не в остром периоде, а в отдалённых иммунопатологических осложнениях:

• острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – аутоиммунная реакция против сердечных клапанов, суставов и нервной ткани, развивающаяся через 2–4 недели после нелечёной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Главная причина приобретённых пороков сердца у детей во всём мире
• острый постстрептококковый гломерулонефрит – иммунокомплексное поражение почечных клубочков через 1-3 недели после кожной или глоточной Бетта-гемолитической стрептококковой инфекции
• PANDAS-синдром – педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией: тики, обсессивно-компульсивные нарушения
• перитонзиллярный и паратонзиллярный абсцесс – гнойные осложнения нелеченой ангины

Клинические ситуации, требующие бак исследования с антибиотикограммой

Не каждая ангина требует бактериологического посева. Однако в ряде ситуаций он принципиально важен:

• рецидивирующий тонзиллит – 3 и более эпизодов ангины в год. Бак исследование выявляет хроническое носительство БГСА или другого возбудителя, определяет чувствительность к антибиотикам и помогает обосновать необходимость тонзиллэктомии
• неэффективность стандартного курса антибиотиков – БГСА-ангина, не ответившая на пенициллин или амоксициллин. Причины: носительство резистентного штамма, ко-патогены (β-лактамаз-продуцирующие бактерии, разрушающие пенициллин), несоблюдение курса. Антибиотикограмма позволяет выбрать эффективный препарат
• хронический тонзиллит в стадии обострения – определение возбудителя и его чувствительности перед планированием длительного курса санации
• стрептококковый фарингит у пациентов с ревматическими заболеваниями в анамнезе – для исключения БГСА и обоснования назначения / отказа от антибиотиков
• подозрение на стрептококковую инфекцию нетипичной локализации – рожистое воспаление, стрептодермия, вагинит, уретрит
• контактные лица пациента с подтверждённой инвазивной стрептококковой инфекцией (некротизирующий фасциит, стрептококковый токсический шок)
• стрептококковый фарингит у детей – дети чаще, чем взрослые, являются хроническими носителями БГСА, что затрудняет разграничение острой инфекции и носительства

Материал для исследования: откуда берётся мазок

Выбор материала определяется предполагаемым источником инфекции:

• мазок с миндалин и задней стенки глотки – стандарт при ангине, фарингите, хроническом тонзиллите. Берётся стерильным тампоном с поверхности обеих миндалин и задней стенки глотки до начала антибактериальной терапии и желательно до полоскания горла
• мазок из зева – при заглоточном абсцессе, паратонзиллите
• мазок из носа – при стрептококковом назофарингите, хроническом носительстве БГСА
• мазок с раневой поверхности, кожи – при рожистом воспалении, стрептодермии, импетиго
• вагинальный мазок – при стрептококковом вагините или вагинозе
• отделяемое уха – при стрептококковом отите

Как проводится бактериологическое исследование

Этап 1 – посев. Биологический материал с тампона наносится на кровяной агар (5% кровяной агар – стандартная среда для выявления β-гемолитических стрептококков). Чашки инкубируются при температуре 35-37°C в течение 18-48 часов в условиях повышенного содержания CO₂.

Этап 2 – идентификация. Бетта-гемолитические стрептококки на кровяном агаре образуют характерные небольшие колонии с зоной полного гемолиза (светлой прозрачной зоной вокруг – β-гемолиз). Их дифференцируют от α-гемолитических (зелёный частичный гемолиз) и γ-гемолитических (отсутствие гемолиза) стрептококков. Серогруппа определяется тестом агглютинации (латекс-агглютинация с антисыворотками к антигенам A, B, C, F, G).

Этап 3 – антибиотикограмма. При выявлении β-гемолитического стрептококка проводится определение минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для стандартного набора антибиотиков диско-диффузионным методом (метод Кирби-Бауэра) или методом разведений. Результат для каждого препарата: «S» (susceptible – чувствителен), «I» (intermediate – промежуточная чувствительность), «R» (resistant – устойчив).

Интерпретация антибиотикограммы при Бетта-гемолитическом стрептококке

Ключевая особенность Бетта-гемолитического стркптококка группы А: он исторически остаётся чувствительным к пенициллину и амоксициллину. Случаев документированной пенициллин-резистентности у S. pyogenes не зарегистрировано в мире. Если ангина, вызванная Бетта-гемолитическим стрептококком группы А, не отвечает на лечение пенициллином, это обычно связано не с резистентностью стрептококка к пенициллину, а с другими причинами — например, недостаточной приверженностью к лечению, повторным заражением, сопутствующей инфекцией или особенностями носительства. Именно поэтому антибиотикограмма наиболее важна при:

• подозрении на резистентность к макролидам (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) – устойчивость к ним у БГСА в Украине достигает 10-25% и нарастает
• наличии аллергии на пенициллин – выбор альтернативного препарата (клиндамицин, цефалоспорин I поколения) должен быть обоснован чувствительностью
• рецидивирующем тонзиллите – определение ко-патогенов (β-лактамаз-продуцирующих бактерий), разрушающих пенициллин
• стрептококках групп B, C, G – их чувствительность менее предсказуема

Разграничение острой инфекции и носительства Бетта-гемолитического стрептококка группы А 

Одна из главных диагностических проблем при бетта-гемолитического стрептококка – разграничение острой инфекции и хронического носительства. До 20% детей школьного возраста являются хроническими носителями БГСА в ротоглотке без каких-либо симптомов и без риска осложнений. Если такой ребёнок заболевает ОРВИ, положительный бак посев не означает, что причина болезни – стрептококк.

Признаки, указывающие на острую бетта-гемолитическую стрептококковую инфекцию (а не носительство): острое начало, высокая температура выше 38,5°C, выраженная боль при глотании, налёты на миндалинах, увеличение передних шейных лимфоузлов, отсутствие кашля и насморка (кашель и ринит указывают на вирусную этиологию). Для объективизации используется шкала Мак-Айзека/Центора: при 3-4 баллах вероятность БГСА превышает 50% и обоснован бак посев или назначение антибиотиков.

Лечение Бетта-гемолитического стрептококка в МЦ «Альтернатива»

В МЦ «Альтернатива» лечение ангины, вызванной бетта-гемолитическим стрептококком, строится на сочетании антибактериальной терапии (при подтверждении стрептококка) с методами, которые восстанавливают местный иммунитет и предотвращают рецидивы.

При хроническом тонзиллите стрептококковой этиологии стандартные курсы антибиотиков дают лишь временный эффект, поскольку не устраняют хронический воспалительный очаг в лакунах миндалин. Санация ЛОР-органов озоно-кислородной смесью оказывает прямое бактерицидное воздействие на стрептококк на слизистой ротоглотки, снижает воспалительный отёк миндалин и улучшает дренаж лакун. Стрептококковая инфекция в МЦ «Альтернатива» лечится комплексно: антибактериальная терапия дополняется детоксикацией (для снижения нагрузки от продуктов жизнедеятельности бактерий и метаболитов антибиотиков), восстановлением микрофлоры кишечника и повышением местного иммунитета слизистых.

При рецидивирующей ангине параллельно с лечением острого эпизода проводится скрининг на Комплексе Медицинском Экспертном для выявления факторов, поддерживающих хроническое носительство: иммунодефицит, вирусная нагрузка (ЦМВ, ЭБВ), паразитарная нагрузка, хронические очаги инфекции в других органах. Гломерулонефрит как постстрептококковое осложнение требует отдельного лечения почек – наряду с санацией стрептококкового очага. Катаральная ангина в начальной стадии при установленной вирусной этиологии (отрицательный бак посев) лечится без антибиотиков – методами озонотерапии и санации ЛОР-органов.

Как правильно подготовиться к взятию мазка на гемолитический стрептококк

• мазок берётся до начала антибактериальной терапии – антибиотики подавляют рост бактерий и могут дать ложноотрицательный результат. Если лечение уже начато – сообщите врачу
• утром натощак – до чистки зубов, полоскания горла, еды и питья. Съеденная пища и зубная паста изменяют микрофлору ротоглотки и снижают чувствительность исследования
• за 6 часов не использовать антисептические спреи и таблетки для рассасывания (Стрепсилс, Тантум Верде, Хлоргексидин и аналоги)
• не полоскать горло за 2-3 часа до взятия мазка
• мазок берётся стерильным тампоном с обеих миндалин и задней стенки глотки без касания языка и щёк – тампон должен касаться именно поражённых участков

Часто задаваемые вопросы о бак исследовании на β-гемолитический стрептококк

• Чем бак посев отличается от экспресс-теста на стрептококк? Экспресс-тест (RADT) даёт результат за 5-10 минут и отвечает только «есть БГСА / нет». Бак посев занимает 5-7 дней, но даёт значительно больше информации: выявляет все виды β-гемолитических стрептококков, определяет их количество, проводит серогрупповую идентификацию и показывает антибиотикограмму. При рецидивирующей ангине и неэффективности лечения именно бак посев с антибиотикограммой является информативным.
• Нужно ли лечить носительство стрептококка без симптомов? Как правило – нет. Хроническое носительство БГСА не сопровождается воспалением и не несёт риска ревматических осложнений. Исключения: ситуации с высоким эпидемиологическим риском (контакт с больным ревматической лихорадкой, вспышка в закрытом коллективе) и носительство перед тонзиллэктомией.
• Почему ангина, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А, не ответила на пенициллин? Вероятные причины: несоблюдение длительности курса (должен быть 10 дней, не 5), наличие ко-патогенов продуцирующих β-лактамазы, которые разрушают пенициллин в лакунах миндалин, реинфекция от носителя в семье или коллективе. Истинная резистентность БГСА к пенициллину не описана.
• Когда после ангины нужно сдать анализ мочи? Через 2-3 недели после перенесённой стрептококковой ангины рекомендуется общий анализ мочи для исключения постстрептококкового гломерулонефрита – особенно если после болезни появились отёки, изменение цвета мочи или повышение давления.

Материал для исследования: мазок с миндалин и задней стенки глотки (или другой локализации по направлению врача)

Метод исследования: бактериологический посев с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма)

Срок готовности: 3 рабочих дня

Диагностика и лечение стрептококковой инфекции