Бак дослідження на Бетта-гемолітичний стрептокок + антибіотикограма

Бактеріологічне дослідження на Бета-гемолітичний стрептокок групи А з антибіотикограмою – двоетапний аналіз, який спочатку виявляє наявність патогенного збудника в біологічному матеріалі, а потім визначає його чутливість до конкретних антибактеріальних препаратів. Це принципова відмінність від експрес-тестів на стрептокок, які дають лише відповідь «є / немає»: антибіотикограма дозволяє лікарю призначити саме той препарат, до якого даний конкретний штам бактерії сприйнятливий, – і уникнути лікування «насліпо».

Бета-гемолітичні стрептококи – група бактерій, об’єднаних за здатністю руйнувати еритроцити крові (гемолізувати їх) при рості на кров’яному агарі. Серед них найбільше клінічне значення мають стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes) – головний збудник бактеріальної ангіни, фарингіту та скарлатини, і стрептокок групи В (Streptococcus agalactiae) – ключовий патоген при вагітності та у новонароджених. Рідше виявляються стрептококи груп C, F і G, здатні викликати аналогічні захворювання.

Streptococcus pyogenes (група А): головний винуватець бактеріальної ангіни

Стрептокок групи А (БГСА) є збудником 15-30% усіх випадків гострого фарингіту та тонзиліту у дорослих і 30-40% у дітей шкільного віку. Саме бета-гемолітичний стрептокок – тонзиліт потребує обов’язкового лікування антибіотиками – не тому що він важчий, ніж вірусний фарингіт, а тому що без лікування він може викликати серйозні постстрептококові ускладнення.

Небезпека БГСА не в гострому періоді, а в віддалених імунопатологічних ускладненнях:

• гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) – аутоімунна реакція проти серцевих клапанів, суглобів і нервової тканини, що розвивається через 2-4 тижні після нелікованої інфекції, викликаної β-гемолітичним стрептококом групи А. Головна причина набутих вад серця у дітей у всьому світі
• гострий постстрептококовий гломерулонефрит – імунокомплексне ураження ниркових клубочків через 1-3 тижні після шкірної або глоткової Бета-гемолітичної стрептококової інфекції
• PANDAS-синдром – педіатричні аутоімунні нейропсихіатричні розлади, асоційовані зі стрептококовою інфекцією: тіки, обсесивно-компульсивні порушення
• перитонзилярний та паратонзилярний абсцес – гнійні ускладнення нелікованої ангіни

Клінічні ситуації, що потребують бак дослідження з антибіотикограмою

Не кожна ангіна потребує бактеріологічного посіву. Однак у низці ситуацій він принципово важливий:

• рецидивуючий тонзиліт – 3 і більше епізодів ангіни на рік. Бак дослідження виявляє хронічне носійство БГСА або іншого збудника, визначає чутливість до антибіотиків і допомагає обґрунтувати необхідність тонзилектомії
• неефективність стандартного курсу антибіотиків – БГСА-ангіна, яка не відповіла на пеніцилін або амоксицилін. Причини: носійство резистентного штаму, ко-патогени (β-лактамаз-продукуючі бактерії, що руйнують пеніцилін), недотримання курсу. Антибіотикограма дозволяє обрати ефективний препарат
• хронічний тонзиліт у стадії загострення – визначення збудника та його чутливості перед плануванням тривалого курсу санації
• стрептококовий фарингіт у пацієнтів з ревматичними захворюваннями в анамнезі – для виключення БГСА та обґрунтування призначення / відмови від антибіотиків
• підозра на стрептококову інфекцію нетипової локалізації – бешихове запалення, стрептодермія, вагініт, уретрит
• контактні особи пацієнта з підтвердженою інвазивною стрептококовою інфекцією (некротизуючий фасциїт, стрептококовий токсичний шок)
• стрептококовий фарингіт у дітей – діти частіше, ніж дорослі, є хронічними носіями БГСА, що ускладнює розмежування гострої інфекції та носійства

Матеріал для дослідження: звідки береться мазок

Вибір матеріалу визначається передбачуваним джерелом інфекції:

• мазок з мигдаликів та задньої стінки глотки – стандарт при ангіні, фарингіті, хронічному тонзиліті. Береться стерильним тампоном з поверхні обох мигдаликів і задньої стінки глотки до початку антибактеріальної терапії і бажано до полоскання горла
• мазок із зіва – при заглотковому абсцесі, паратонзиліті
• мазок з носа – при стрептококовому назофарингіті, хронічному носійстві БГСА
• мазок з раньової поверхні, шкіри – при бешиховому запаленні, стрептодермії, імпетиго
• вагінальний мазок – при стрептококовому вагініті або вагінозі
• вміст вуха – при стрептококовому отиті

Як проводиться бактеріологічне дослідження

Етап 1 – посів. Біологічний матеріал з тампона наноситься на кров’яний агар (5% кров’яний агар – стандартне середовище для виявлення β-гемолітичних стрептококів). Чашки інкубуються при температурі 35-37°C протягом 18-48 годин в умовах підвищеного вмісту CO₂.

Етап 2 – ідентифікація. Бета-гемолітичні стрептококи на кров’яному агарі утворюють характерні невеликі колонії з зоною повного гемолізу (світлою прозорою зоною навколо – β-гемоліз). Їх диференціюють від α-гемолітичних (зелений частковий гемоліз) та γ-гемолітичних (відсутність гемолізу) стрептококів. Серогрупа визначається тестом аглютинації (латекс-аглютинація з антисироватками до антигенів A, B, C, F, G).

Етап 3 – антибіотикограма. При виявленні β-гемолітичного стрептокока проводиться визначення мінімальних інгібуючих концентрацій (МІК) для стандартного набору антибіотиків диско-дифузійним методом (метод Кірбі-Бауера) або методом розведень. Результат для кожного препарату: «S» (susceptible – чутливий), «I» (intermediate – проміжна чутливість), «R» (resistant – стійкий).

Інтерпретація антибіотикограми при Бета-гемолітичному стрептококу

Ключова особливість Бета-гемолітичного стрептокока групи А: він історично залишається чутливим до пеніциліну та амоксициліну. Випадків документованої пеніцилін-резистентності у S. pyogenes не зареєстровано у світі. Якщо ангіна, викликана Бета-гемолітичним стрептококом групи А, не відповідає на лікування пеніциліном, це зазвичай пов’язано не з резистентністю стрептокока до пеніциліну, а з іншими причинами – наприклад, недостатньою прихильністю до лікування, повторним зараженням, супутньою інфекцією або особливостями носійства. Саме тому антибіотикограма найбільш важлива при:

• підозрі на резистентність до макролідів (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин) – стійкість до них у БГСА в Україні досягає 10-25% і зростає
• наявності алергії на пеніцилін – вибір альтернативного препарату (кліндаміцин, цефалоспорин I покоління) повинен бути обґрунтований чутливістю
• рецидивуючому тонзиліті – визначення ко-патогенів (β-лактамаз-продукуючих бактерій), що руйнують пеніцилін
• стрептококах груп B, C, G – їх чутливість менш передбачувана

Розмежування гострої інфекції та носійства Бета-гемолітичного стрептокока групи А

Одна з головних діагностичних проблем при бета-гемолітичному стрептококу – розмежування гострої інфекції та хронічного носійства. До 20% дітей шкільного віку є хронічними носіями БГСА в ротоглотці без будь-яких симптомів і без ризику ускладнень. Якщо така дитина захворює на ГРВІ, позитивний бак посів не означає, що причина хвороби – стрептокок.

Ознаки, що вказують на гостру бета-гемолітичну стрептококову інфекцію (а не носійство): гострий початок, висока температура вище 38,5°C, виражений біль при ковтанні, нальоти на мигдаликах, збільшення передніх шийних лімфовузлів, відсутність кашлю та нежитю (кашель і риніт вказують на вірусну етіологію). Для об’єктивізації використовується шкала Мак-Айзека/Центора: при 3-4 балах ймовірність БГСА перевищує 50% і є обґрунтованим бак посів або призначення антибіотиків.

Лікування Бета-гемолітичного стрептокока в МЦ «Альтернатива»

У МЦ «Альтернатива» лікування ангіни, викликаної бета-гемолітичним стрептококом, будується на поєднанні антибактеріальної терапії (при підтвердженні стрептокока) з методами, які відновлюють місцевий імунітет і запобігають рецидивам.

При хронічному тонзиліті стрептококової етіології стандартні курси антибіотиків дають лише тимчасовий ефект, оскільки не усувають хронічний запальний осередок у лакунах мигдаликів. Санація ЛОР-органів озоно-кисневою сумішшю чинить пряму бактерицидну дію на стрептокок на слизовій ротоглотки, знижує запальний набряк мигдаликів і покращує дренаж лакун. Стрептококова інфекція в МЦ «Альтернатива» лікується комплексно: антибактеріальна терапія доповнюється детоксикацією (для зниження навантаження від продуктів життєдіяльності бактерій та метаболітів антибіотиків), відновленням мікрофлори кишківника та підвищенням місцевого імунітету слизових.

При рецидивуючій ангіні паралельно з лікуванням гострого епізоду проводиться скринінг на Комплексі Медичному Експертному для виявлення факторів, що підтримують хронічне носійство: імунодефіцит, вірусне навантаження (ЦМВ, ЕБВ), паразитарне навантаження, хронічні осередки інфекції в інших органах. Гломерулонефрит як постстрептококове ускладнення потребує окремого лікування нирок – поряд із санацією стрептококового осередку. Катаральна ангіна в початковій стадії при встановленій вірусній етіології (негативний бак посів) лікується без антибіотиків – методами озонотерапії та санації ЛОР-органів.

Як правильно підготуватися до взяття мазка на гемолітичний стрептокок

• мазок береться до початку антибактеріальної терапії – антибіотики пригнічують ріст бактерій і можуть дати хибнонегативний результат. Якщо лікування вже розпочато – повідомте лікарю
• вранці натщесерце – до чищення зубів, полоскання горла, їди та пиття. Спожита їжа та зубна паста змінюють мікрофлору ротоглотки і знижують чутливість дослідження
• за 6 годин не використовувати антисептичні спреї та таблетки для розсмоктування (Стрепсілс, Тантум Верде, Хлоргексидин та аналоги)
• не полоскати горло за 2-3 години до взяття мазка
• мазок береться стерильним тампоном з обох мигдаликів і задньої стінки глотки без торкання язика та щік – тампон повинен торкатися саме уражених ділянок

Часті запитання про бак дослідження на β-гемолітичний стрептокок

• Чим бак посів відрізняється від експрес-тесту на стрептокок? Експрес-тест (RADT) дає результат за 5-10 хвилин і відповідає тільки «є БГСА / немає». Бак посів займає 5-7 днів, але дає значно більше інформації: виявляє всі види β-гемолітичних стрептококів, визначає їх кількість, проводить серогрупову ідентифікацію та показує антибіотикограму. При рецидивуючій ангіні та неефективності лікування саме бак посів з антибіотикограмою є інформативним.
• Чи потрібно лікувати носійство стрептокока без симптомів? Як правило – ні. Хронічне носійство БГСА не супроводжується запаленням і не несе ризику ревматичних ускладнень. Винятки: ситуації з високим епідеміологічним ризиком (контакт з хворим на ревматичну лихоманку, спалах у закритому колективі) та носійство перед тонзилектомією.
• Чому ангіна, викликана β-гемолітичним стрептококом групи А, не відповіла на пеніцилін? Ймовірні причини: недотримання тривалості курсу (повинен бути 10 днів, не 5), наявність ко-патогенів, що продукують β-лактамази, які руйнують пеніцилін у лакунах мигдаликів, реінфекція від носія в сім’ї або колективі. Істинна резистентність БГСА до пеніциліну не описана.
• Коли після ангіни потрібно здати аналіз сечі? Через 2-3 тижні після перенесеної стрептококової ангіни рекомендується загальний аналіз сечі для виключення постстрептококового гломерулонефриту – особливо якщо після хвороби з’явилися набряки, зміна кольору сечі або підвищення тиску.

Матеріал для дослідження: мазок з мигдаликів та задньої стінки глотки (або іншої локалізації за направленням лікаря)

Метод дослідження: бактеріологічний посів з ідентифікацією збудника та визначенням чутливості до антибіотиків (антибіотикограма)

Термін готовності: 3 робочі дні

Діагностика та лікування стрептококової інфекції