Цитомегаловирус (CMV), соскреб, моча, биоптат, смыв, методом ПЦР Real-Time, качественное определение

Описание

Цитомегаловирус (CMV), соскоб, моча, биоптат, смыв — ПЦР Real-Time, качественное определение: что показывает анализ

ПЦР на цитомегаловирус (CMV) — прямое обнаружение ДНК вируса в биологическом материале. Это единственный метод, позволяющий с уверенностью ответить на вопрос: присутствует ли вирус в данном конкретном органе или ткани прямо сейчас. В отличие от серологических тестов (IgG, IgM), которые выявляют антитела иммунной системы и сохраняются годами независимо от активности вируса, ПЦР обнаруживает саму вирусную ДНК — только там и тогда, когда вирус активно реплицируется.

Цитомегаловирус — один из наиболее распространённых вирусов человека. По данным исследований, к 30-35 годам ЦМВ инфицировано не менее 40% населения в развитых странах и до 80-100% в развивающихся. После первичного заражения вирус пожизненно персистирует в организме в латентном состоянии, периодически реактивируясь при снижении иммунитета. У большинства иммунокомпетентных людей это происходит бессимптомно. Однако для отдельных категорий пациентов ЦМВ представляет серьёзную угрозу: беременных (риск внутриутробного заражения плода), новорождённых, иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ, трансплантация, химиотерапия).

Что такое ЦМВ и как он вызывает заболевание

Цитомегаловирус (Cytomegalovirus, CMV, HHV-5) — бета-герпесвирус, ближайший родственник HHV-6 и HHV-7. Своё название («цитомегало» — увеличивающий клетку) получил за способность вызывать характерное увеличение заражённых клеток с образованием внутриядерных включений — «совиного глаза» — видимых при гистологическом исследовании.

ЦМВ отличается исключительно широким тканевым тропизмом: он способен поражать практически любые клетки организма — эпителиальные, эндотелиальные, фибробласты, нейроны, гепатоциты, клетки почечных канальцев, клетки крови. Именно этим объясняется разнообразие клинических форм ЦМВ-инфекции — от мononуклеозоподобного синдрома до тяжёлого ретинита, пневмонии, энцефалита или колита у иммунокомпрометированных пациентов.

Вирус передаётся через все биологические жидкости: слюну, мочу, грудное молоко, кровь, сперму, вагинальный секрет, слёзы. Именно поэтому ПЦР проводится из столь широкого спектра материалов — каждый соответствует определённому пути выделения вируса и клинической ситуации.

Из каких материалов проводится ПЦР на ЦМВ

Выбор материала определяется клинической ситуацией и предполагаемой локализацией инфекции:

• Моча — наиболее чувствительный и удобный материал при врождённой ЦМВ-инфекции у новорождённых. ЦМВ активно реплицируется в эпителии почечных канальцев и выделяется с мочой в очень высоких концентрациях. У взрослых ПЦР мочи используется для выявления активной репликации при нефрите ЦМВ-этиологии и у иммунокомпрометированных пациентов
• Соскоб с урогенитального тракта — при подозрении на ЦМВ-цервицит, уретрит, при обследовании перед беременностью. ЦМВ передаётся половым путём и обнаруживается в эпителии урогенитального тракта
• Соскоб из зева / слюна — ЦМВ активно реплицируется в слюнных железах. Высокий уровень в слюне характерен как для первичной инфекции, так и для реактивации. Используется при мononуклеозоподобном синдроме и для скрининга у детей
• Смыв с конъюнктивы — при ЦМВ-ретините и конъюнктивите у иммунокомпрометированных пациентов (особенно при ВИЧ). ЦМВ-ретинит является одним из наиболее частых и опасных ЦМВ-поражений у ВИЧ-инфицированных с CD4+ менее 50 клеток/мкл
• Биоптат — при подозрении на органное поражение ЦМВ: биоптат лёгкого при пневмоните, биоптат печени при гепатите, биоптат кишечника при ЦМВ-колите (частая причина диареи у ВИЧ-инфицированных), биоптат головного мозга при энцефалите
• Спинномозговая жидкость (ликвор) — при подозрении на ЦМВ-энцефалит или менингит у иммунокомпрометированных пациентов и у новорождённых с врождённой инфекцией
• Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) — при ЦМВ-пневмоните у реципиентов трансплантации; одно из наиболее тяжёлых осложнений ЦМВ-реактивации после трансплантации

Клинические формы ЦМВ-инфекции

• Первичная ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных взрослых — в 90% случаев бессимптомная. У 10% — мononуклеозоподобный синдром: длительная лихорадка (2-6 недель), общая слабость, увеличение лимфатических узлов, фарингит, гепатоспленомегалия, атипичный лимфоцитоз в общем анализе крови. Клинически неотличима от инфекционного мononуклеоза ЭБВ-этиологии. Именно при отрицательном тесте на ЭБВ при типичной клинике мononуклеоза назначается ПЦР на ЦМВ.
• Врождённая ЦМВ-инфекция — наиболее клинически значимая форма. ЦМВ является наиболее частой причиной врождённых инфекций в развитых странах (1-2% всех новорождённых). Максимальный риск для плода — при первичной ЦМВ-инфекции у беременной: риск передачи составляет 30-40%, из них у 10-15% инфицированных детей развиваются тяжёлые последствия. При реактивации у серопозитивной беременной риск передачи значительно ниже (0,5-2%), однако не нулевой. Последствия врождённой ЦМВ-инфекции: микроцефалия, потеря слуха (ведущая причина негенетической тугоухости у детей), задержка психомоторного развития, ретинит, гепатит, тромбоцитопения, пневмония новорождённых.
• ЦМВ у иммунокомпрометированных — наиболее тяжёлые формы. Реактивация ЦМВ происходит у 50-80% реципиентов ТГСК и у 20-60% реципиентов солидных органов без профилактики. Клинические проявления: ЦМВ-ретинит (слепота без лечения), ЦМВ-пневмонит (летальность 50% без лечения), ЦМВ-колит, ЦМВ-эзофагит, ЦМВ-энцефалит, ЦМВ-гепатит. При ВИЧ ЦМВ-ретинит является индикаторным заболеванием СПИД при CD4+ менее 50 клеток/мкл.

Показания к ПЦР на ЦМВ из некровяных материалов

• диагностика врождённой ЦМВ-инфекции у новорождённого — ПЦР мочи в первые 2-3 недели жизни является золотым стандартом. Положительная ПЦР мочи до 21-го дня жизни — подтверждение врождённой инфекции (не постнатальной). После 21-го дня разграничить врождённую и постнатальную инфекцию серологически невозможно
• беременность — выявление ЦМВ в соскобе из цервикального канала при подозрении на активную репликацию; при признаках внутриутробного страдания плода по данным УЗИ — ПЦР амниотической жидкости (в специализированных центрах)
• мononуклеозоподобный синдром при отрицательном ЭБВ — ПЦР слюны/зева
• ЦМВ-ретинит у ВИЧ-инфицированных — смыв с конъюнктивы или интраокулярная жидкость
• диарея у иммунокомпрометированного пациента — ПЦР биоптата кишечника при подозрении на ЦМВ-колит
• пневмония у реципиента трансплантации — ПЦР бронхоальвеолярного лаважа
• гепатит неустановленной этиологии у иммунокомпрометированного — ПЦР биоптата печени
• энцефалит у иммунокомпрометированного или новорождённого — ПЦР ликвора
• обследование перед беременностью — ПЦР соскоба из цервикального канала для выявления активной репликации у серопозитивных женщин

Интерпретация результата

Материал	Результат	Интерпретация
Моча (новорождённый до 21 дня)	Обнаружен	Врождённая ЦМВ-инфекция. Немедленное начало лечения валганцикловиром
Моча (взрослый)	Обнаружен	Активная репликация ЦМВ в почках. При симптомах — ЦМВ-нефрит. У иммунокомпрометированных — показание к противовирусной терапии
Соскоб урогенитальный	Обнаружен	Активная репликация в урогенитальном тракте. У беременных — риск передачи плоду требует оценки
Смыв с конъюнктивы	Обнаружен	ЦМВ-ретинит / конъюнктивит. Экстренное начало лечения для предотвращения слепоты
Биоптат кишечника	Обнаружен	ЦМВ-колит. Противовирусная терапия показана
БАЛ	Обнаружен	ЦМВ-пневмонит. Требует немедленного лечения (летальность без терапии высокая)
Ликвор	Обнаружен	ЦМВ-энцефалит / менингит. Внутривенный ганцикловир
Любой материал	Не обнаружен	ДНК ЦМВ не выявлена при данной чувствительности. При клиническом подозрении — повторный анализ или исследование другого материала

ПЦР мочи у новорождённых: «золотое окно» диагностики

Диагностика врождённой ЦМВ-инфекции имеет критическое временное окно: исследование должно быть проведено в первые 21 день жизни. Причина: после 3 недель жизни невозможно разграничить врождённую инфекцию (полученную внутриутробно) и постнатальную (полученную после рождения — например, через грудное молоко ЦМВ-позитивной матери или контакт с окружением). А это принципиально важно: врождённая ЦМВ-инфекция требует лечения и долгосрочного наблюдения (нарушения слуха могут проявиться через месяцы); постнатальная у доношенного ребёнка, как правило, протекает бессимптомно и не требует лечения.

ПЦР мочи у новорождённых предпочтительнее ПЦР крови: концентрация вируса в моче значительно выше, что обеспечивает максимальную чувствительность метода.

Лечение ЦМВ-инфекции в МЦ «Альтернатива»

Специфическая противовирусная терапия ЦМВ — ганцикловир и его пролекарство валганцикловир. Применяются при врождённой ЦМВ-инфекции с симптомами у новорождённых (доказанное снижение риска потери слуха), при тяжёлых формах у иммунокомпрометированных (ретинит, пневмонит, колит, энцефалит). Однако у иммунокомпетентных взрослых с мononуклеозоподобным синдромом лечение симптоматическое — организм справляется самостоятельно при адекватном иммунном ответе.

Цитомегаловирусная инфекция в МЦ «Альтернатива» лечится комплексно: противовирусная терапия при необходимости дополняется методами восстановления иммунного контроля над вирусом. Диагностика, лечение и профилактика ЦМВ в МЦ «Альтернатива» охватывает все стадии инфекции — от скрининга до восстановительной программы. Внутривенная озонотерапия и большая аутогемоозонотерапия (БАГОТ) активируют противовирусный клеточный иммунитет без токсического воздействия на печень и почки — в отличие от ганцикловира, который обладает выраженной миелотоксичностью. Мониторинг IgG к ЦМВ в динамике позволяет оценивать иммунный ответ на терапию.

Скрининг на КМЭ при ЦМВ-инфекции выявляет сопутствующие вирусные инфекции (ЭБВ, HHV-6, ВПГ), которые нередко реактивируются параллельно и взаимно усиливают иммунодепрессию. Количественная ПЦР на ЦМВ из плазмы крови дополняет качественные исследования некровяных материалов — она используется для мониторинга системной вирусной нагрузки и оценки эффективности лечения. Антитела IgM к ЦМВ определяются параллельно для разграничения первичной инфекции и реактивации. Отзывы пациентов МЦ «Альтернатива» о лечении цитомегаловирусной инфекции свидетельствуют об эффективности комплексного подхода: детоксикация + озонотерапия + восстановление иммунитета дают устойчивый результат, недостижимый при монотерапии противовирусными препаратами.

Как правильно подготовиться к анализу

• для мочи — не мочиться 1,5-2 часа до сбора; собирать среднюю порцию утренней мочи в стерильный контейнер; женщинам — вне менструации
• для урогенитального соскоба — за 48 часов исключить половые контакты, спринцевания, вагинальные свечи; не мочиться за 2 часа до взятия
• для соскоба из зева — не есть, не пить, не полоскать рот за 2-3 часа до взятия
• для смыва с конъюнктивы — не применять глазные капли за 2 часа до взятия
• для всех материалов — сообщить врачу о приёме ганцикловира, валганцикловира и других противовирусных препаратов
• для мочи новорождённого — исследование проводится в первые 21 день жизни для диагностики именно врождённой инфекции

Часто задаваемые вопросы о ПЦР на ЦМВ

• Чем ПЦР мочи отличается от ПЦР крови при ЦМВ? ПЦР мочи выявляет локальную репликацию ЦМВ в почках — особенно информативна у новорождённых и при ЦМВ-нефрите. ПЦР плазмы крови — системную виремию, используется для мониторинга у иммунокомпрометированных. У новорождённых для диагностики врождённой инфекции ПЦР мочи предпочтительнее: концентрация вируса в моче значительно выше, чем в крови.
• Нужна ли ПЦР при положительных IgG к ЦМВ у беременной? Положительный IgG означает лишь факт давней инфекции — он есть у большинства взрослых. Для оценки активности инфекции при беременности важны: наличие IgM (признак реактивации), авидность IgG (низкая авидность — первичная инфекция), и при необходимости — ПЦР цервикального соскоба или мочи.
• Если ПЦР мочи у новорождённого положительная — ребёнок обязательно будет глухим? Нет. Большинство (85-90%) детей с врождённой ЦМВ-инфекцией при рождении не имеют симптомов. Риск потери слуха — около 10-15% среди симптоматических и 5-10% среди бессимптомных форм. Раннее начало лечения валганцикловиром достоверно снижает этот риск. Обязательны регулярные аудиологические проверки до 5-6 лет.
• Нужно ли сдавать ПЦР при ЦМВ-мononуклеозе? При типичной клинике мononуклеозоподобного синдрома и положительной серологии (IgM) достаточно подтверждения этиологии серологически. ПЦР нужна при атипичном течении, иммунодефиците или необходимости точно определить активную репликацию в конкретном органе.

Материал для исследования: соскоб из уретры, цервикального канала, зева; моча; биоптат; смыв с конъюнктивы; ликвор; бронхоальвеолярный лаваж.

Метод исследования: ПЦР Real-Time, качественное определение.

Срок готовности: 3 рабочих дня

Диагностика и лечение цитомегаловируса