Трансплантаційна хвороба, або реакція «трансплантат проти хазяїна» (РТПХ), – тяжке імунне ускладнення, при якому клітини донора атакують тканини організму реципієнта. Найчастіше трансплантаційна хвороба розвивається після алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (кісткового мозку), коли пацієнт отримує клітини від іншої людини. У статті розповідаємо, чому виникає РТПХ, які органи вона уражає, як встановлюється діагноз, які аналізи потрібні для контролю стану та як проводиться лікування.
Що таке трансплантаційна хвороба і чому вона виникає
Під час трансплантації кісткового мозку разом зі стовбуровими клітинами пацієнту передаються імунні клітини донора – T-лімфоцити. Навіть за ретельного підбору донора за системою тканинної сумісності HLA (людських лейкоцитарних антигенів) тканини реципієнта відрізняються від донорських за низкою малих антигенів. Донорські T-лімфоцити розпізнають клітини нового організму як чужі та запускають імунну атаку. Пошкодження тканин хіміотерапією та опроміненням перед трансплантацією посилює цей процес, адже пошкоджені клітини виділяють запальні речовини, що активують імунітет.
Рідше трансплантаційна хвороба виникає після переливання компонентів крові, що містять живі лімфоцити, людям із тяжким імунодефіцитом, а також після трансплантації органів, багатих на лімфоїдну тканину, наприклад печінки або тонкої кишки. Для профілактики посттрансфузійної РТПХ компоненти крові для пацієнтів із групи ризику опромінюють.
Фактори ризику трансплантаційної хвороби
- Несумісність за HLA – що більше відмінностей між донором і реципієнтом, то вищий ризик
- Неспоріднений донор – ризик вищий, ніж при трансплантації від сумісного брата чи сестри
- Джерело клітин – стовбурові клітини периферичної крові частіше спричиняють хронічну РТПХ, ніж кістковий мозок
- Стать донора та реципієнта – донор-жінка для реципієнта-чоловіка підвищує ризик
- Вік – у літніх пацієнтів і донорів реакція розвивається частіше
- Інтенсивне кондиціонування – високі дози хіміотерапії та опромінення перед трансплантацією
Форми трансплантаційної хвороби: гостра та хронічна РТПХ
Раніше гостру та хронічну РТПХ розділяли за часом: до 100 днів після трансплантації та після. Сьогодні форму визначають насамперед за клінічними проявами, оскільки гостра реакція може виникнути пізніше 100 днів, а хронічна – раніше.
| Форма | Основні прояви |
|---|---|
| Гостра РТПХ | Висип на шкірі, ураження печінки з жовтяницею, діарея, нудота, біль у животі |
| Хронічна РТПХ | Ущільнення шкіри, сухість очей і рота, виразки в роті, ураження легень, суглобів, печінки |
| Синдром перехресту | Одночасно ознаки гострої та хронічної форми |
Симптоми гострої трансплантаційної хвороби
- Шкіра – червоний висип, який часто починається з долонь, стоп, вух і може поширюватися на все тіло, у тяжких випадках – пухирі
- Шлунково-кишковий тракт – водяниста діарея, іноді з кров’ю, нудота, блювання, переймоподібний біль у животі, втрата апетиту
- Печінка – жовтяниця, потемніння сечі, свербіж через застій жовчі
Симптоми хронічної трансплантаційної хвороби
- Шкіра – зміни, схожі на червоний плаский лишай, ущільнення та стягнутість шкіри, порушення пігментації
- Очі та рот – виражена сухість, печіння, світлочутливість, болючість у роті під час їжі
- Легені – задишка та кашель при облітеруючому бронхіоліті
- Суглоби та м’язи – обмеження рухливості, скутість
- Слизові оболонки – сухість і запалення слизової статевих органів
Діагностика трансплантаційної хвороби
Діагноз РТПХ встановлює гематолог трансплантаційного центру на підставі симптомів, лабораторних даних і за потреби біопсії ураженого органа – шкіри, слизової кишечника або печінки. Важлива частина діагностики – виключення інших причин висипу, діареї та ураження печінки: інфекцій, насамперед цитомегаловірусної, токсичної дії ліків, веноокклюзійної хвороби печінки.
| Дослідження | Що оцінює |
|---|---|
| Розгорнутий аналіз крові | Приживлення трансплантата, еозинофілію, анемію, тромбоцитопенію |
| Білірубін загальний і прямий | Ураження печінки та стадію печінкової РТПХ |
| Аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), лужна фосфатаза | Пошкодження клітин печінки та застій жовчі |
| Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на цитомегаловірус | Реактивацію вірусу, яка може імітувати або ускладнювати РТПХ |
| Імунограма | Відновлення клітинного імунітету після трансплантації |
| Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини | Стан печінки, жовчних шляхів, кишечника |
| Біопсія шкіри, кишечника або печінки | Морфологічне підтвердження діагнозу |
Для контролю стану між візитами до трансплантаційного центру пацієнти здають розгорнутий аналіз крові з лейкоцитарною формулою та ШОЕ (швидкістю осідання еритроцитів), аналізи на білірубін загальний, прямий і непрямий та аланінамінотрансферазу (АЛТ). Для виявлення реактивації вірусу використовується кількісна ПЛР на цитомегаловірус (CMV) у плазмі крові, а відновлення імунітету оцінює імунограма.
Інтерпретація результатів при трансплантаційній хворобі
Тяжкість гострої РТПХ оцінюють за ступенем ураження шкіри, печінки та кишечника. Ураження печінки класифікують за рівнем загального білірубіну, ураження кишечника – за добовим об’ємом випорожнень, ураження шкіри – за площею висипу. Підвищення білірубіну в пацієнта після трансплантації не завжди означає РТПХ – такий самий результат може дати токсична дія препаратів або інфекція, тому оцінку проводить лише лікар-гематолог.
| Стадія ураження печінки | Загальний білірубін, мкмоль/л |
|---|---|
| Стадія 1 | 34-50 |
| Стадія 2 | 51-102 |
| Стадія 3 | 103-255 |
| Стадія 4 | Понад 255 |
| Ступінь гострої РТПХ | Клінічне значення |
|---|---|
| I ступінь | Лише шкіра, висип до 50% поверхні тіла, легкий перебіг |
| II ступінь | Поширений висип та/або початкове ураження печінки чи кишечника |
| III ступінь | Виражене ураження печінки та/або кишечника |
| IV ступінь | Найтяжче ураження шкіри, печінки або кишечника, загроза життю |
Лікування трансплантаційної хвороби
Лікування РТПХ проводиться в трансплантаційному центрі під контролем гематолога. Основа – пригнічення надмірної активності донорських імунних клітин зі збереженням протипухлинного ефекту трансплантата.
- Профілактика – після трансплантації призначають імуносупресивну терапію: інгібітори кальциневрину (циклоспорин, такролімус) у поєднанні з метотрексатом, антитимоцитарний глобулін або циклофосфамід після трансплантації.
- Місцева терапія – при легкому ураженні шкіри застосовують зовнішні глюкокортикостероїди та зволожувальні засоби.
- Системні глюкокортикостероїди – перша лінія лікування гострої РТПХ II-IV ступеня та хронічної РТПХ середнього й тяжкого ступеня.
- Терапія стероїдрезистентної форми – якщо гормони неефективні, застосовують таргетні препарати, наприклад руксолітиніб, а при хронічній формі також ібрутиніб і белумосудил.
- Екстракорпоральний фотоферез – процедура, під час якої лейкоцити пацієнта обробляють світлочутливою речовиною та ультрафіолетом, а потім повертають у кровотік.
- Профілактика інфекцій – імуносупресія підвищує ризик вірусних, бактеріальних і грибкових інфекцій, тому призначаються захисні препарати та регулярний моніторинг.
Схему, дози та тривалість лікування визначає лише трансплантаційний центр. Самостійне скасування або зміна імуносупресивної терапії небезпечні для життя.
Як знизити ризик ускладнень трансплантаційної хвороби в повсякденному житті
Крім медикаментозної терапії, на перебіг РТПХ впливає спосіб життя пацієнта. Прості правила допомагають зменшити навантаження на уражені органи та знизити ризик інфекцій на тлі імуносупресії.
- Захист від сонця – ультрафіолет може провокувати загострення шкірної РТПХ, тому важливі закритий одяг і сонцезахисні засоби.
- Догляд за шкірою та слизовими – регулярне зволоження шкіри, зволожувальні краплі для очей, м’яка зубна щітка та регулярні огляди стоматолога.
- Безпечне харчування – ретельна термічна обробка продуктів, відмова від сирого м’яса, сирих яєць і непастеризованих молочних продуктів.
- Профілактика інфекцій – гігієна рук, уникнення контактів із хворими та людних місць у період вираженої імуносупресії.
- Посильна фізична активність – прогулянки та лікувальна гімнастика допомагають зберегти рухливість суглобів і м’язову силу.
Підтримка пацієнтів після трансплантації в МЦ «Альтернатива»
МЦ «Альтернатива» не проводить лікування РТПХ, але може стати зручним місцем для регулярного контролю аналізів і підтримувальної допомоги між візитами до трансплантаційного центру. Усі процедури та обстеження для пацієнтів після трансплантації проводяться лише за погодженням із лікарем-гематологом.
При ураженні кишечника та печінки пацієнту може бути корисною консультація гастроентеролога та УЗД органів черевної порожнини для спостереження за станом печінки та жовчних шляхів. При шкірних проявах хронічної РТПХ із підбором догляду за сухою та ущільненою шкірою допомагає консультація лікаря-дерматолога.
Діарея, втрата апетиту та обмеження в харчуванні призводять до зниження ваги та дефіциту поживних речовин, тому важлива робота з лікарем-дієтологом – детальніше в розділі дієтологія та програми корекції ваги. Тривале лікування, ізоляція та страх ускладнень сильно навантажують емоційно, тому пацієнтам і їхнім близьким доступна психологічна підтримка.
Підготовка до аналізів при трансплантаційній хворобі
- Час здачі – вранці натщесерце, через 8-12 годин після їжі, якщо лікар не вказав інакше.
- Прийом імуносупресорів – якщо потрібно визначити концентрацію препарату в крові, кров здають до ранкової дози, час прийому погоджують із лікарем.
- Напередодні – виключити жирну їжу, алкоголь та інтенсивні навантаження.
- Ліки – повідомити про всі препарати, які приймаєте, оскільки багато з них впливають на печінкові показники.
- Регулярність – здавати аналізи в одній лабораторії, щоб коректно оцінювати динаміку.
Матеріал для дослідження: венозна кров (цільна кров з ЕДТА для загального аналізу та імунограми, сироватка для біохімії, плазма для ПЛР).
Метод дослідження: гематологічний аналіз, фотометричний метод, проточна цитометрія, ПЛР у реальному часі.
Термін готовності: 1-3 робочі дні.
Часті запитання про трансплантаційну хворобу
Чи можна повністю уникнути трансплантаційної хвороби?
Повністю виключити ризик не можна, але ретельний підбір донора та профілактична імуносупресивна терапія суттєво знижують імовірність тяжкої РТПХ. Важливо суворо дотримуватися призначень трансплантаційного центру.
Чи завжди трансплантаційна хвороба небезпечна?
Легкі форми добре піддаються лікуванню. Крім того, помірна реакція донорських клітин супроводжується ефектом «трансплантат проти пухлини», який допомагає знищити залишкові пухлинні клітини. Тяжкі форми потребують інтенсивного лікування та становлять загрозу життю.
Як довго триває лікування хронічної РТПХ?
Лікування хронічної форми зазвичай триває місяцями, а іноді роками. Імуносупресію знижують поступово, у міру стихання симптомів, під постійним контролем гематолога.
За яких симптомів після трансплантації потрібно терміново звернутися до лікаря?
Терміново повідомити трансплантаційний центр потрібно при появі висипу, діареї, жовтяниці, температури, задишки, різкої слабкості або зниження ваги. Рання діагностика підвищує ефективність лікування.
Контроль аналізів при трансплантаційній хворобі в МЦ «Альтернатива»
Трансплантаційна хвороба – серйозне ускладнення після пересадки кісткового мозку, яке потребує своєчасної діагностики та лікування під контролем гематолога. Регулярний моніторинг аналізів крові, печінкових показників і вірусного навантаження допомагає вчасно помітити зміни та скоригувати терапію.
Якщо вам потрібно регулярно здавати аналізи після трансплантації або отримати консультацію гастроентеролога, дерматолога, дієтолога чи психолога, зверніться до МЦ «Альтернатива». Фахівці центру допоможуть організувати обстеження та підтримувальну допомогу в погодженні з вашим трансплантаційним центром.
