Герпес вірус, типування HSV1, HSV2, методом ПЛР Real-Time, якісне визначення

ПЛР-типування вірусу простого герпесу (HSV-1 / HSV-2) – це високоточний молекулярно-генетичний аналіз, який дозволяє виявити ДНК вірусу простого герпесу безпосередньо в досліджуваному біологічному матеріалі та визначити його тип – HSV-1 або HSV-2. На відміну від аналізу на антитіла, ПЛР виявляє сам вірус, тому застосовується для підтвердження активної інфекції.

Дослідження призначається при появі характерних висипань на шкірі та слизових оболонках, болісних пухирців, виразок, запальних змін, а також при підозрі на генітальний або оральний герпес. Аналіз допомагає встановити, чи є причиною симптомів вірус простого герпесу, та визначити його тип, що має значення для діагностики і подальшого спостереження пацієнта.

Метод ПЛР відрізняється високою чутливістю та специфічністю. Він здатний виявити навіть невелику кількість вірусної ДНК, особливо якщо матеріал узятий безпосередньо з осередку ураження – наприклад, із вмісту пухирця або зішкріба зі слизової. Найбільш інформативним дослідженням вважається в період активних клінічних проявів інфекції.

Визначення типу вірусу дозволяє розрізнити HSV-1, який частіше пов’язаний із ураженням губ, обличчя та слизової порожнини рота, і HSV-2, який частіше асоціюється з генітальною герпетичною інфекцією. Однак обидва типи вірусу можуть викликати ураження в різних анатомічних ділянках.

Результат ПЛР оцінюється разом із клінічними симптомами та даними інших досліджень. Позитивний результат підтверджує наявність вірусної ДНК у досліджуваному матеріалі, а негативний не завжди повністю виключає інфекцію, якщо матеріал був узятий поза періодом активного виділення вірусу або в недостатній кількості. За необхідності лікар може додатково призначити дослідження на антитіла IgG та IgM або повторне ПЛР-тестування.

Герпес вірус, типування HSV-1 і HSV-2, ПЛР Real-Time, якісне визначення: що показує аналіз

ПЛР-типування вірусу простого герпесу (HSV-1 / HSV-2) – пряме виявлення та розмежування двох типів вірусу в біологічному матеріалі методом полімеразної ланцюгової реакції. На відміну від серологічних тестів (IgG, IgM), які виявляють антитіла імунної системи та зберігаються в крові роками, ПЛР виявляє саму ДНК вірусу в зразку з осередку ураження – тільки тоді, коли вірус там присутній і активно реплікується. Це робить ПЛР незамінним методом при активних висипаннях, коли потрібна точна відповідь: який саме тип вірусу викликав даний епізод.

Розмежування HSV-1 і HSV-2 – не формальність. Це клінічно принципова інформація: два типи мають різний прогноз щодо рецидивування, різний ризик передачі, різні рекомендації при вагітності та різну відповідь на супресивну терапію. Пацієнт із діагнозом «генітальний герпес» має право знати, який тип його викликав – від цього залежать і його особиста тактика, і інформування партнера.

HSV-1 vs HSV-2: у чому принципова різниця

Історично склалося спрощене уявлення: HSV-1 – «лабіальний» (губи, обличчя), HSV-2 – «генітальний». Сучасні дані це спростовують: HSV-1 є причиною 20-50% випадків первинного генітального герпесу, особливо серед молодих людей. Тим не менш біологічні відмінності між типами зберігаються і мають важливе клінічне значення:

Характеристика	HSV-1	HSV-2
Основна локалізація	Оролабіальна (губи, обличчя, рогівка)	Генітальна (статеві органи, періанальна зона)
Ганглій латентності	Трійчастий ганглій	Крижові ганглії (S2-S4)
Генітальний герпес	20-50% первинних випадків	50-80% первинних випадків
Частота рецидивів (генітальний)	Рідко (0-1 раз/рік)	Часто (4-12 разів/рік)
Безсимптомне вірусовиділення	Рідше	Значно частіше
Ризик передачі партнеру	Нижчий при генітальній локалізації	Вищий
Ризик для новонародженого	Нижчий (рідше рецидивує у матері)	Вищий (частіше рецидивує у III триместрі)
Герпетичний енцефаліт	Основна причина у дорослих	Рідко

Чому ПЛР перевершує серологію при активних висипаннях

Серологічні тести (IgG до HSV-1 та HSV-2) мають принципові обмеження при діагностиці активного епізоду:

• IgG до HSV-1 позитивний у 67% дорослих – це маркер інфікованості, а не активної інфекції. Позитивний IgG нічого не говорить про те, що саме зараз викликало висипання
• IgG не розмежовує оролабіальний і генітальний епізод – вірус може бути в трійчастому ганглії (тип 1), а висипання – у нетиповій локалізації
• При первинній інфекції IgG з’являються тільки через 2-4 тижні – у гострій фазі вони негативні, хоча вірус активно реплікується
• Серологія не підтверджує, що дані конкретні висипання викликані герпесом – клінічна діагностика герпесу візуально помилкова у 20-40% випадків

ПЛР мазка з осередку ураження позбавлена цих недоліків: вона виявляє ДНК вірусу безпосередньо в активному елементі, точний тип вірусу і дає результат незалежно від серологічного статусу пацієнта.

З якого матеріалу береться мазок для ПЛР на HSV

Вибір матеріалу визначається локалізацією висипань та клінічною ситуацією:

• зішкріб/мазок із везикули, ерозії або виразки – основний і найбільш інформативний матеріал. Свіжа везикула містить максимальну концентрацію вірусу; кірочка – значно менше. Мазок береться тампоном або скарифікатором з дна везикули після розкриття її покришки
• мазок із уретри або цервікального каналу – при генітальному герпесі з ураженням слизових без типових везикул; при рецидивуючому дискомфорті в генітальній зоні невстановленої етіології
• мазок із зіва та носоглотки – при герпетичному гінгівостоматиті, герпетичній ангіні, атиповому тонзиліті
• зішкріб з рогівки – при герпетичному кератиті (береться офтальмологом)
• ліквор – при підозрі на герпетичний енцефаліт або менінгіт. ПЛР ліквору є методом вибору при нейроінфекції ВПГ
• кров (плазма) – при дисемінованому герпесі, підозрі на вірусемію у новонароджених та імунокомпрометованих пацієнтів
• мазок із кон’юнктиви – при герпетичному кон’юнктивіті

Показання до ПЛР-типування HSV-1 / HSV-2

• перший епізод генітальних висипань – розмежування HSV-1 і HSV-2 принципово важливе для прогнозу рецидивування та інформування партнера. При HSV-1 генітального локусу рецидиви рідкісні, при HSV-2 – часті і вимагають розгляду супресивної терапії
• атипові генітальні симптоми без явних везикул – печіння, свербіж, болісність у генітальній зоні, рецидивуючі тріщини, ерозії; ПЛР підтверджує або виключає герпетичну етіологію
• вагітність із підозрою на герпес – особливо в III триместрі. Розмежування типів важливе для оцінки ризику: первинний HSV-2 у III триместрі несе значно більший ризик для плода, ніж рецидив HSV-1
• новонароджені з підозрою на неонатальний герпес – ПЛР шкірних елементів, кон’юнктиви, ліквору, крові є стандартом діагностики неонатальної герпесвірусної інфекції
• герпетичний енцефаліт – ПЛР ліквору на HSV-1 є золотим стандартом діагностики. Чутливість 96-99%, специфічність 99%
• рецидивуючий герпес невстановленого типу – пацієнти нерідко знають, що у них «герпес», але не знають тип. Типування змінює тактику: HSV-2 при частих рецидивах вимагає тривалої супресивної терапії
• герпетичний кератит – ПЛР зішкріба рогівки при підозрі на герпетичну етіологію ураження ока
• імунокомпрометовані пацієнти – при ВІЛ, після трансплантації, на хіміотерапії герпес перебігає атипово і важко; ПЛР дозволяє швидко поставити діагноз і розпочати лікування
• диференціальна діагностика із сифілісом, м’яким шанкром, контагіозним молюском, вульвовагінітом, афтозним стоматитом, бешиховим запаленням

Інтерпретація результату ПЛР HSV-1 / HSV-2

HSV-1	HSV-2	Інтерпретація та клінічне значення
Виявлено	Не виявлено	Активна інфекція HSV-1. При оролабіальній локалізації – типовий рецидив лабіального герпесу. При генітальній – первинний або рецидивний генітальний герпес HSV-1 з сприятливим прогнозом щодо рецидивування
Не виявлено	Виявлено	Активна інфекція HSV-2. При генітальній локалізації – найчастіша форма генітального герпесу. Високий ризик рецидивів і безсимптомного вірусовиділення. Показано обговорення супресивної терапії
Виявлено	Виявлено	Коінфекція HSV-1 + HSV-2. Зустрічається рідко. Вимагає оцінки клінічної значущості кожного типу
Не виявлено	Не виявлено	ДНК вірусу не виявлено. Герпетична етіологія висипань малоймовірна або матеріал узятий у неактивній фазі (після епітелізації). При збереженні клінічної підозри – повторити при наступному рецидиві на ранній стадії

Ключовий нюанс: ПЛР інформативна тільки при активних висипаннях. Взяття матеріалу з елемента, що заживає, або в міжрецидивний період дасть негативний результат, який не означає відсутності вірусу – він просто повернувся в ганглій у латентний стан.

ПЛР при генітальному герпесі: клінічне значення типування

Пацієнт, який уперше отримав діагноз «генітальний герпес», має право знати тип збудника – це впливає на три принципових питання.

Прогноз рецидивування. HSV-2 генітального локусу рецидивує в середньому 4-8 разів на рік у перші роки інфекції – це значно порушує якість життя. HSV-1 генітального локусу рецидивує не більше 0-1 разу на рік у більшості пацієнтів. Знання типу дозволяє лікарю реалістично інформувати пацієнта про перспективи.

Ризик передачі партнеру. HSV-2 виділяється асимптомно значно частіше і в більшій кількості, ніж HSV-1 при генітальній локалізації. Це визначає рекомендації щодо використання бар’єрної контрацепції та супресивної терапії як заходу зниження ризику передачі.

Ризик при вагітності. Первинний HSV-2 у III триместрі – максимальний ризик неонатального герпесу. Рецидивуючий HSV-1 генітального локусу – значно менший ризик. Знання типу змінює акушерську тактику.

Лікування герпесвірусної інфекції в МЦ «Альтернатива»

При підтвердженні активної HSV-інфекції методом ПЛР МЦ «Альтернатива» проводить комплексну програму, спрямовану не лише на пригнічення поточного рецидиву, а й на зниження частоти майбутніх.

Стандартна противірусна терапія (ацикловір, валацикловір) ефективно купує гострий епізод, але не впливає на латентний вірус у ганглії. Частота рецидивів визначається станом клітинного імунітету – саме його відновлення є стратегічною метою програми МЦ «Альтернатива».

Герпесвірусні інфекції у МЦ «Альтернатива» лікуються із застосуванням внутрішньовенної озонотерапії – озоніди проникають у клітини та порушують реплікацію вірусу, одночасно активуючи CD8+ Т-лімфоцити, які забезпечують контроль над латентним вірусом. Лікування герпесвірусних інфекцій у МЦ «Альтернатива» включає також обколювання висипань озоно-кисневою сумішшю – місцевий противірусний вплив, який прискорює загоєння та знижує больовий синдром. При генітальному герпесі додатково проводяться вагінальні інсуфляції озоно-кисневою сумішшю – санація слизових оболонок та зниження вірусного навантаження безпосередньо в зоні латентності.

Скринінг на Комплексі Медичному Експертному виявляє супутні герпесвірусні інфекції (ЦМВ, ЕБВ, ВГЧ-6), які нерідко реактивуються паралельно з ВПГ і взаємно посилюють імунодепресію. Вірусні захворювання у МЦ «Альтернатива» розглядаються системно: детоксикація знижує загальне токсичне навантаження, відновлення мікрофлори кишківника нормалізує імунний баланс, протипаразитарна програма усуває паразитарне навантаження, що підтримує Th2-домінування та знижує противірусний імунітет. Лабораторна діагностика в гінекології у МЦ «Альтернатива» включає повний спектр ПЛР-досліджень, що дозволяють виявити всі інфекції, які підтримують хронічний запальний фон у репродуктивній системі. Відновлення імунної системи – ключовий елемент програми при рецидивуючому герпесі: без нормалізації Т-клітинного імунітету будь-яка терапія дає лише тимчасовий результат.

Як правильно взяти матеріал для ПЛР на герпес

• оптимальний час – перші 24-48 годин від появи везикул. Свіжа везикула містить максимальну кількість вірусу. З кожним днем концентрація знижується: на стадії кірочки ПЛР нерідко дає хибнонегативний результат
• техніка взяття – тампоном або спеціальним зондом розкривають везикулу і беруть матеріал з дна елемента. За наявності кількох елементів – беруть із кількох
• не застосовувати мазі, креми, антисептики на ділянку висипань за 12 годин до взяття – вони знижують концентрацію вірусу на поверхні
• не мочити ділянку висипань перед взяттям
• при уретральному або цервікальному мазку – не сечовипускання за 2 години до взяття
• матеріал поміщається у спеціальне транспортне середовище і доправляється в лабораторію протягом 24 годин при +4°C

Часті запитання про ПЛР-типування герпесу

• Чим ПЛР краща за аналіз крові на антитіла при активному герпесі? Антитіла (IgG) до HSV-1 позитивні у 67% дорослих незалежно від того, чи є зараз активні висипання. ПЛР мазка з осередку виявляє вірус саме там, де він активний прямо зараз, і точно визначає тип. При активних висипаннях ПЛР – метод вибору.
• Чи потрібно типувати герпес, якщо діагноз і так очевидний? Так, при генітальній локалізації – обов’язково. Розмежування HSV-1 і HSV-2 при генітальному герпесі визначає прогноз рецидивування, тактику при вагітності та рекомендації для партнера.
• Якщо ПЛР негативна, але симптоми є – що робити? Можливі два варіанти: матеріал узятий у неоптимальний момент (стадія кірочки) або герпетична етіологія симптомів невірна. Рекомендується повторити ПЛР при наступному рецидиві на самому початку – на стадії печіння або тільки-но з’явлених везикул.
• Чи можна одночасно бути носієм HSV-1 і HSV-2? Так, коінфекція HSV-1 + HSV-2 можлива і зустрічається у 5-10% обстежених пацієнтів із генітальним герпесом. Мультиплексна ПЛР виявляє обидва типи за одне дослідження.

Матеріал для дослідження: мазок/зішкріб з осередку ураження, мазок із уретри, цервікального каналу, зіва; при нейроінфекції – ліквор; при дисемінованому герпесі – плазма крові

Метод дослідження: ПЛР Real-Time з типуванням HSV-1 і HSV-2, якісне визначення

Термін готовності: 2 робочі дні

Діагностика та лікування герпесвірусної інфекції