Опис

Бактеріологічний посів на золотистий стафілокок – двоетапне дослідження, яке спочатку виявляє присутність Staphylococcus aureus у біологічному матеріалі та ідентифікує його сучасним мас-спектрометричним методом MALDI-TOF, а потім визначає чутливість виявленого штаму до антибактеріальних препаратів. Саме антибіотикограма є ключовим клінічним результатом: вона дає змогу лікарю призначити той антибіотик, до якого чутливий конкретний штам золотистого стафілококу, що принципово важливо в епоху наростання антибіотикорезистентності.

Золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) – один із найбільш «успішних» патогенів з погляду еволюції: він уміє жити в здорової людини, не завдаючи шкоди, і швидко ставати небезпечним за найменшого зниження імунітету. Кожна третя здорова людина є безсимптомним носієм S. aureus – як правило, у порожнині носа, рідше в зіві, на шкірі чи в кишківнику. Сам по собі цей факт не потребує лікування. Але за певних умов той самий носій ризикує отримати тяжку інфекцію від власної флори.

Що таке золотистий стафілокок і чому він небезпечний

Staphylococcus aureus – грампозитивний кок, який отримав «золоте» забарвлення завдяки каротиноїдному пігменту в клітинній стінці; цей пігмент водночас є чинником вірулентності (захищає бактерію від фагоцитозу – поглинання імунними клітинами). Арсенал патогенності S. aureus надзвичайно багатий:

Токсини – екзотоксини (стафілолізин, лейкоцидин Пантона-Валентайна, ексфоліатини), ентеротоксини (термостабільні, спричиняють харчове отруєння навіть без живих бактерій), токсин синдрому токсичного шоку (TSST-1)
Ферменти агресії – коагулаза (утворює фібринову капсулу навколо бактерії, захищаючи її від фагоцитозу), гіалуронідаза (руйнує міжклітинну речовину), стафілокіназа, ДНКаза
Чинники адгезії (прикріплення) – поверхневі білки MSCRAMM, що зв’язують колаген, фібронектин, фібриноген; саме вони забезпечують прикріплення до імплантатів, катетерів і пошкоджених тканин
Біоплівки – S. aureus утворює біоплівки на імплантованих пристроях (протези, катетери, клапани серця), які практично недоступні для антибіотиків та імунної системи

Головна сучасна проблема – метицилінрезистентний золотистий стафілокок (MRSA): штам, стійкий до пеніцилінів, більшості цефалоспоринів та інших бета-лактамних антибіотиків. MRSA – одна з провідних причин внутрішньолікарняних інфекцій у всьому світі. Саме для виявлення MRSA та вибору ефективного антибіотика потрібна антибіотикограма.

Метод MALDI-TOF: сучасний стандарт ідентифікації золотистого стафілококу

MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight – матрично-активована лазерна десорбція/іонізація з часопролітним аналізом) – мас-спектрометричний метод ідентифікації мікроорганізмів за «білковим відбитком». Бактеріальну колонію поміщають на мішень, опромінюють лазером у матриці, іонізовані білки розділяються за масою у вакуумній трубці й створюють унікальний мас-спектр – своєрідний «паспорт» виду. Ідентифікація займає кілька хвилин і має точність понад 95% до виду.

MALDI-TOF замінив традиційні біохімічні тести (коагулазний, каталазний тест, тест на маніт) і дає змогу швидко й точно ідентифікувати не лише S. aureus, а й відрізнити його від коагулазонегативних стафілококів (S. epidermidis, S. haemolyticus), які мають інше клінічне значення.

Клінічні форми стафілококової інфекції

Діапазон уражень, які спричиняє S. aureus, охоплює практично всі органи та системи:

Шкірні інфекції – найчастіші. Фолікуліт, фурункул, карбункул, імпетиго (особливо в дітей), бешихове запалення. Бульозне імпетиго та його генералізована форма в новонароджених – синдром ошпареної шкіри – спричиняються ексфоліативними токсинами стафілокока. Некротизуючий фасциїт – рідкісне, але життєво небезпечне ураження м’яких тканин.

ЛОР-інфекції – стафілококовий фарингіт, тонзиліт, синусит, отит середнього вуха. S. aureus – один із провідних збудників хронічного тонзиліту та хронічного риносинуситу, особливо за наявності поліпів і після операцій.

Інфекції нижніх дихальних шляхів – стафілококова пневмонія, нерідко тяжка, зі схильністю до утворення абсцесів і емпієми (скупчення гною в плевральній порожнині). Особливо характерна під час грипу (постгрипозна пневмонія) та в імунокомпрометованих пацієнтів.

Мастити – у жінок, які годують груддю, S. aureus є провідним збудником лактаційного маститу. Джерело – нерідко ніс самої матері чи дитини.

Харчові отруєння – стафілококовий ентеротоксин термостабільний: він зберігається в продуктах навіть після загибелі самих бактерій під час кулінарної обробки. Класичні джерела – кремові тістечка, кулінарні вироби, салати з майонезом. Блискавичний початок через 1-6 годин після їжі: блювання, діарея, болі в животі.

Інфекції сечовивідних шляхів – пієлонефрит, цистит стафілококового походження, особливо в пацієнтів із сечовими катетерами.

Інфекції кісток і суглобів – остеомієліт (S. aureus – провідний збудник), септичний артрит. Тривалий перебіг, що важко піддається лікуванню.

Інфекційний ендокардит – S. aureus є найчастішим збудником гострого ендокардиту, зокрема в людей, які вживають ін’єкційні наркотики, і пацієнтів із протезованими клапанами.

Сепсис і токсичний шок – генералізована стафілококова інфекція з бактеріємією. Синдром токсичного шоку (TSS) спричиняє токсин TSST-1; він проявляється гострою гарячкою, висипом, гіпотонією (зниженням тиску) та поліорганною недостатністю.

Показання до призначення бакпосіву на стафілокок

Підозра на стафілококову інфекцію будь-якої локалізації – для встановлення причини та вибору антибіотика
Рецидивні фурункульоз, імпетиго, тонзиліт – для виявлення джерела (носійство в носі чи зіві), типування штаму та визначення чутливості
Безсимптомне носійство – обстеження медичних працівників, персоналу харчових виробництв, пологових будинків; обстеження перед плановою госпіталізацією та операцією
Лактаційний мастит – посів виділень із молочної залози та грудного молока для вибору антибіотика
Вагітність – за показаннями, для оцінки носійства S. aureus і ризику передачі новонародженому
Внутрішньолікарняні інфекції – для встановлення джерела та епідеміологічного розслідування
Контроль ефективності лікування – через 2-4 тижні після завершення курсу санації
Рецидивні інфекції сечовивідних шляхів – у разі виявлення S. aureus у посіві сечі
Стафілококове харчове отруєння – посів харчових продуктів, блювотних мас, калу під час групових спалахів
Пацієнти перед трансплантацією та імуносупресивною терапією – носійство MRSA є показанням до деколонізації

Матеріали для бактеріологічного посіву на золотистий стафілокок

Мазок із носа – основний матеріал під час скринінгу носійства. Ніс – головний резервуар S. aureus: у носіїв бактерію виявляють у передніх відділах носових ходів. Мазок беруть з обох боків одним тампоном
Мазок із зіва та ротоглотки – за фарингіту, тонзиліту, хронічного тонзиліту, під час професійного скринінгу
Сеча – за стафілококових інфекцій сечовивідних шляхів; збір середньої порції ранкової сечі в стерильний контейнер
Кал – за стафілококового ентероколіту, харчового отруєння, носійства в кишківнику
Урогенітальний мазок – за стафілококового вагініту, уретриту, цервіциту
Грудне молоко – за лактаційного маститу; беруть після гігієнічної обробки грудей, перші порції зціджують і не досліджують
Виділення з рани – за інфікованих ран, післяопераційних ускладнень
Мокротиння – за стафілококової пневмонії; беруть після попереднього полоскання рота водою

Інтерпретація результату бакпосіву на золотистий стафілокок

S. aureus не виявлено – стафілокок не виявлено за даної чутливості методу. Носійства немає або концентрація нижча за поріг визначення.

S. aureus виявлено + антибіотикограма – для кожного протестованого антибіотика зазначають:

S (Susceptible) – чутливий – препарат ефективний проти цього штаму й може застосовуватися для лікування
I (Susceptible, increased exposure) – чутливий за підвищеної експозиції – препарат ефективний за вищої дози, іншого режиму введення або за накопичення в осередку інфекції
R (Resistant) – стійкий – препарат неефективний, застосовувати недоцільно

Особливе значення має чутливість до оксациліну/метициліну: стійкість до нього (MRSA) означає резистентність практично до всіх бета-лактамних антибіотиків (пеніциліни, більшість цефалоспоринів, карбапенеми). MRSA лікують принципово іншими препаратами – ванкоміцином, лінезолідом, даптоміцином.

Лікування стафілококової інфекції та санація носійства в МЦ «Альтернатива»

Тактика в разі виявлення S. aureus принципово різниться залежно від ситуації. За безсимптомного носійства в здорової людини лікування, як правило, не показане: спроби «вивести» стафілокок антибіотиками в носіїв без симптомів неефективні (носійство відновлюється за кілька тижнів) і створюють додатковий ризик формування резистентних штамів. За носійства з клінічними проявами, MRSA-носійства перед операцією чи в стаціонарі деколонізація показана й проводиться за спеціальними протоколами.

Стафілококову інфекцію в МЦ «Альтернатива» лікують комплексно. Як допоміжний метод застосовують санацію ЛОР-органів озоно-кисневою сумішшю, спрямовану на зниження бактеріального навантаження на слизовій носа та ротоглотки – головному резервуарі носійства. Докладніше про те, чого боїться золотистий стафілокок, розповідається в окремому матеріалі. Внутрішньовенна озонотерапія використовується як допоміжний метод підтримки імунної відповіді й не замінює антибактеріальної терапії за показаннями.

Скринінг на Комплексі Медичному Експертному (КМЕ) за стафілококової інфекції допомагає орієнтовно оцінити системні причини персистенції (тривалого збереження) бактерії: зниження імунітету, хронічну інтоксикацію, осередки запалення в інших органах. Детоксикація та відновлення нормальної мікрофлори кишківника створюють умови, за яких організм краще утримує стафілокок під контролем. Хронічний тонзиліт стафілококового походження в МЦ «Альтернатива» лікують, зокрема, санацією лакун мигдаликів озоном, що допомагає знизити бактеріальне навантаження. Стафілококовий синусит потребує паралельної санації приносових пазух і відновлення мукоциліарного кліренсу (самоочищення слизової). За змішаної стрептококово-стафілококової інфекції програму вибудовують з урахуванням обох збудників і їхньої чутливості до антибіотиків. Відновлення імунної системи – стратегічний пріоритет: саме імунний контроль утримує стафілокок у статусі нешкідливого коменсала (мікроба-сусіда), а його послаблення перетворює носійство на інфекцію.

Як правильно підготуватися до бакпосіву на золотистий стафілокок

Головне правило – аналіз здають суворо до початку антибактеріальної терапії; після початку антибіотиків чутливість посіву різко знижується
Мазок із носа та зіва – уранці до їжі, чищення зубів і полоскання рота; за 6 годин не застосовувати назальні спреї та антисептики
Сеча – середня порція ранкової сечі; не мочитися 2-3 години перед збором; не застосовувати сечогінні препарати
Кал – без проносних, клізм, свічок; у стерильний контейнер
Грудне молоко – вимити груди з милом, перші 5-10 мл зцідити й вилити, потім зібрати 5-10 мл у стерильний контейнер
Урогенітальний мазок – не мочитися 2-3 години; жінкам – поза менструацією

Часті запитання про бакпосів на стафілокок

Якщо стафілокок виявили в носі без симптомів, чи потрібно лікуватися? Як правило, ні. Носійство S. aureus у носі в 30-35% здорових людей – норма. Лікування носійства без симптомів показане лише в особливих випадках: перед операцією, за MRSA в стаціонарі, у медпрацівників під час внутрішньолікарняних спалахів.
Що таке MRSA і чому він небезпечніший за звичайний стафілокок? MRSA – метицилінрезистентний S. aureus – стійкий практично до всіх бета-лактамних антибіотиків (пеніциліни, більшість цефалоспоринів). Для його лікування застосовують препарати резерву (ванкоміцин, лінезолід), які дорожчі, токсичніші та менш зручні. Саме антибіотикограма дає змогу виявити MRSA і правильно вибрати лікування.
Чому після курсу антибіотиків стафілокок повертається? Тому що антибіотики вбивають бактерії, але не усувають причини носійства – зниженого імунітету слизових, порушеної мікрофлори, хронічних осередків інфекції. Після скасування антибіотиків за тих самих умов носійство відновлюється. Стійкий результат дає комплексна програма, що містить відновлення імунітету.
Чи потрібно обстежувати родину в разі виявлення стафілококу? За рецидивних шкірних інфекцій, фурункульозу чи маститів – так. Джерелом повторного зараження нерідко є інший член родини – безсимптомний носій у носі. Обстеження й за потреби санація всіх контактних осіб – обов’язковий елемент лікування рецидивного фурункульозу.

Матеріал для дослідження: мазок із носа чи ротоглотки, сеча, кал, урогенітальний мазок, грудне молоко, виділення з рани, мокротиння.

Метод дослідження: бактеріологічний посів, ідентифікація MALDI-TOF, антибіотикограма диско-дифузійним методом (ДДМ).

Термін готовності: 3-4 робочі дні.

Діагностика та лікування стафілококу

Content missing